Instabilité chronique de la cheville

Définition

On parle d’instabilité de la cheville chez un patient lorsqu’il présente plusieurs épisodes d’entorse par an.
Une laxité de la cheville peut s’associer à cette instabilité : on la recherchera à l’aide de radiographies dynamiques.

Causes de l’instabilité chronique de la cheville

  • Antécédents d’entorses de la cheville négligées ou insuffisamment immobilisées
  • Hyperlaxité
  • Anomalie architecturale de l’arrière-pied : varus calcanéen

Conséquences

  • Entorses à répétition
  • Douleur
  • Lésions ostéochondrale du dôme du talus
  • Arthrose secondaire

Traitement Médical

Il réside tout d’abord dans sa prévention : toute entorse grave de la cheville (c’est-à-dire avec rupture ligamentaire associée) doit être immobilisée pour une durée de 6 semaines afin d’éviter le risque de récidive d’entorse. À l’issue de ce traitement, la cheville doit bénéficier d’une rééducation, avec un travail sur la proprioception.

Lorsque l’instabilité chronique est installée, on peut proposer :

  • Prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires
  • Prise de médicaments protecteurs du cartilage en cas d’arthrose débutante
  • Séances de kinésithérapie (proprioception)
  • Port de semelles pour corriger un défaut d’axe de l’arrière-pied

On réalise parfois des infiltrations qui peuvent soulager temporairement la douleur.

Traitement Chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de persistance des symptômes malgré un traitement médical bien conduit. Attention, le but de la chirurgie est de stabiliser la cheville : elle est peu efficace sur les douleurs. L’indication sera donc portée en cas d’instabilité, et non pas en cas de douleurs isolées.
Plusieurs examens complémentaires sont nécessaires avant l’intervention :

  • des radiographies simples de la cheville à la recherche d’une fracture, d’une lésion ostéochondrale ou d’une arthrose.
  • des radiographies dynamiques à la recherche d’une laxité externe (en varus forcé) et antérieure (tiroir antérieur).

  • des clichés de Meary à la recherche d’un varus calcanéen
  • une IRM à la recherche de séquelles d’entorse sur les faisceaux du ligament collatéral latéral de la cheville.

But de la chirurgie

Obtenir une cheville stable

Préparation à la chirurgie

Avant la consultation avec l’anesthésiste, il est nécessaire d’avoir : consulté un cardiologue si vous avez plus de 50 ans réalisé un bilan sanguin préopératoire
L’intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale ou sous anesthésie générale.
Il est impératif d’arrêter de fumer et de perdre du poids en cas de surpoids.

Hospitalisation

Elle a lieu la veille de l’intervention. La sortie a lieu autour du 4e jour postopératoire.

Principe de la chirurgie

En cas de laxité avérée, le Dr Brunet réalise une ligamentoplastie de type hémi-Castaing à l’aide de la moitié du tendon du court fibulaire. L’incision se fait sur le bord externe de la cheville : le court fibulaire est divisé en deux sur sa longueur, l’une des moitiés est passée dans un tunnel osseux au travers de la fibula (péroné) puis est suturée sur elle-même avec un peu de tension afin de corriger la laxité externe de la cheville.

En cas de varus calcanéen associé, il est parfois nécessaire de réaliser une ostéotomie de valgisation de type Dwyer pour ré-axer l’arrière-pied. Cette intervention n’est pas réalisée dans le même temps opératoire pour éviter les complications cutanées et infectieuses.

Complications de la chirurgie

Elles sont exceptionnelles :
Infection
C’est une complication grave mais heureusement exceptionnelle.
Elle guérit généralement avec un simple lavage et un traitement antibiotique prolongé, mais il faut dans certains cas enlever le matériel.
Le risque d’infection est plus important en cas de diabète, de surpoids, de traitement par immunosuppresseurs, de tabagisme et de consommation excessive d’alcool.
Problèmes de cicatrisation cutanée
Ils sont plus fréquents en cas d’antécédents traumatiques, de surpoids, de tabagisme et de diabète.
Hématome post-opératoire
Ils nécessitent un glaçage régulier du pied jusqu’à leur disparition.
Récidive des entorses
Elles sont exceptionnelles avec cette technique chirurgicale.
Persistance des douleurs
Le traitement chirurgical d’une instabilité chronique de la cheville ne garantit pas l’obtention d’une cheville indolore.
Pseudarthrose
En cas d’ostéotomie calcanéenne, l’os peut ne pas consolider : cette complication est très rare.

Suites Opératoires

  • Lever au fauteuil dès le lendemain.
  • Dès le 1er jour : marche avec appui complet dans une attelle en s’aidant de béquilles pour une durée de 45 jours, sauf en cas d’ostéotomie calcanéenne où l’appui sera interdit pendant 2 mois.
    Il est déconseillé de marcher ou de rester debout de façon prolongée dans les premiers temps mettre en exergue Il est recommandé de se déplacer souvent mais peu longtemps, et de surélever régulièrement le pied afin de limiter l’œdème post-opératoire.
  • Prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires
  • Anticoagulation préventive pendant 2 mois
  • Rééducation immédiate de la cheville en flexion/extension puis proprioception à partir du 2e mois.
  • Conduite automobile dès le 2e mois post-opératoire
  • Arrêt de travail en fonction de votre profession (de 3 semaines à 2 mois).

Suivi post-opératoire

Une consultation de contrôle sera prévue un mois et demi après l’intervention, à 6 mois puis à un an.

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