Ostéonécrose de hanche

Généralités

L'Ostéonécrose de hanche (O N A), encore appelée ostéonécrose aseptique ou ostéonécrose avasculaire, peut se définir comme la mort des cellules osseuses et de la moelle osseuse de la tête fémorale. La nécrose est la conséquence d'une altération de la circulation sanguine dans la tête fémorale du fait de conditions non encore toutes connues. Elle atteint en général un adulte jeune et en pleine activité.

Étiologies et facteurs de risque

Post-traumatique :
La survenue de la nécrose de la tête fémorale est connue pour être une complication des luxations de hanche ou des fractures du col du fémur. Elles entrainent une interruption de vascularisation de la tête fémorale.

Non-traumatique :
- Les traitements par corticoïdes (pour un oedème cérébral, une transplantation d'organe, etc.), sont responsables d'une augmentation du risque de nécrose.
- L'intoxication éthylique peut être reconnue comme un facteur de la survenue de nécrose.
- La drépanocytose qui entraine une diminution de la déformabilité des globules rouges aboutissant l'obstruction de vaisseaux sanguins.
- Un grand nombre d'autres étiologies sont répertoriées : Maladie des caissons hyperbares et plongée sous-marine, maladie de gaucher, radiothérapie, chimiothérapie, lupus, maladie de collagène, hémopathies.

Stades Évolutifs

Cliniquement, elle se manifeste par une douleur de hanche, puis par une gène fonctionnelle s'aggravant progressivement avec l'évolution des lésions osseuses et cartilagineuses.
Au tout début, lorsque la maladie est seulement douloureuse et que la radiographie ne montre aucun signe (STADE I), l'IRM apporte une aide importante pour faire le diagnostic d'ostéonécrose de hanche.
Le signe radiologique le plus précoce est une densification au sein de la tête fémorale, avant l'apparition de sclérose de kystes (STADE II), puis un effondrement osseux et une dissection sous-chondrale (signe de la “ coquille d'oeuf”) ou perte de la sphéricité de la tête fémorale (STADE III). Le stade suivant est l'arthrose (STADE IV).

Traitements

Traitement Médical
Il repose habituellement sur les antalgiques et la marche sans appui de la hanche. Ils soulagent la douleur mais ne traitent pas nécrose.

Traitement Chirurgical
De nombreux traitements ont été proposés. Nous retiendrons :

1.Le forage osseux simple

La technique initiale décrite par FIC AT et ARLET consiste en un forage d'une carotte cylindrique grâce à une tréphine pénétrant dans le col et la tête fémorale par voie externe sous trochantérienne et allant jusqu'au centre de la nécrose en zone sous chondrale.
Les suites opératoires sont simples, l'hospitalisation est courte, la rééducation inutile, la marche avec cannes pendant un mois.

2.Le forage osseux + Autogreffe Spongieuse

L'apport d'os spongieux prélevé sur le patient associé au forage permet d'avoir un support à la réhabitation osseuse de l'induire car l'os autologue contient des cellules souches productrices de facteurs de croissance et des substances ostéo-inductrices.

3.Le Forage Osseux + Autogreffe de moelle

Lorsque la trame osseuse est intacte dans les stades I et II, elle garde sa résistance mécanique alors que le nombre cellules présentes dans l'extrémité supérieure du fémur est faible. La transplantation de moelle osseuse rouge doit donc apporter des précurseurs ostéogéniques permettant d'améliorer la réhabitation de l'ostéonécrose.
Les risques infectieux sont faibles et les suites opératoires sont les mêmes que pour un forage simple.

4.Les Ostéotomies

Elles ont toutes pour but de soustraire la zone de nécrose à la zone d'appui contre le cotyle. Cette intervention s'adresse aux nécroses d'un volume ne dépassant pas le tiers du diamètre de la tête et de préférence avant rupture de la sphéricité de la tête.
Outre leur difficulté technique, elles nécessitent des gestes complémentaires telle une trochantérotomie.
Le risque de non consolidation et de pseudarthrose n'est pas négligeable, et elles ont toutes pour inconvénients modifier la forme de l'extrémité supérieure du fémur avec un effet d'accourcissement ou d'allongement entraînant difficultés plus ou moins importantes en fonction du type d'ostéotomie pour la réalisation secondaire d' une Prothèse.
Cette intervention s'adresse surtout aux malades qui ont une nécrose bien localisée d'étendue relativement faible, positionnée plutôt en avant.
La consolidation est d'environ 4 mois et la rééducation de 6 à 9 mois.
Il existe un fort taux d'échec.

5.Les Arthroplasties


Passé le stade III et au stade arthrosique seule une arthroplastie est envisageable.

Les arthroplasties prothétiques totales de hanche

La prothèse totale de hanche reste l'intervention la plus fiable et la plus facilement réalisable par tous les chirurgiens orthopédistes. Lorsqu'il existe une nécrose de grand volume ou une arthrose associée, ou si la sphéricité de la tête n'est conservée, l'indication est celle d'une PTH.

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